郭善禹

乳腺癌的诊断和检查方法，首先当然是医生体检，这个是第一步，到医院去，医生进行体检，通过一定的手法来体检，他首先要看，看它两边是否对称，看是不是有橘皮征、有没有哪个地方高起来、或者哪个地方有酒窝。一定要摸，能不能摸到肿块，乳头挤压一下，会不会有血性东西（挤）出来，腋窝能不能摸到一些肿大的淋巴结，通过医生的临床体检，能发现一些初步的东西，当然这个准确性是不高的，经验最好的医生，这个准确性也顶多能达到70%，最高也就这个样子，那么接下来肯定得靠一些辅助手段。
最常用的是B超，这个非常简便，也没副作用，三个月做一次也可以，半年也可以，每年做一次也可以，这是最常用的方法。

第二个就是专业（人士）里面推崇比较多的就是钼靶检查，但是这个（检查）有很小量的一点辐射，但这个基本上问题不大的，我们一般推荐40岁以上的女性，可以1到2年（钼靶）检查一次。

再后面就是磁共振检查，如果前面的检查手段定不下来（肿块的）性质，那我们可以建议进行磁共振检查，因为有的时候的确是能筛查出前面（的检查方法）定不下来（性质）。

而最后（磁共振）定下来的是（有）问题的，有的（肿块）可能很小，只有四五个毫米，但是经过造影剂强化以后，它很亮，就说明它血管很丰富，（这种情况）有的时候我们做了活检以后就（能确定）是有问题，最常见的就是这些检查方法。

乳腺癌的发病其实有一定的遗传因素，尽管原因很多，但是往往提到会有一些遗传因素，因为有一些基因会有改变的。最近几年提及比较多的就是BRCA1和BRCA2基因。这两个基因突变，一般大了30岁后长乳腺癌机率是非常高的，当然它还同时可能引起卵巢癌和其他一些疾病。

有一个电影明星，因为这个基因突变，她把乳房切掉了。后来又把卵巢也切掉了，为了预防最后发生肿瘤，因为她发生肿瘤的几率是非常高的。这两个目前来讲是比较肯定的，跟乳腺癌关系比较密切的基因，至于其它的就比较分散。还有一些是对治疗有关系的，像HER2基因，我们叫它表皮生长因子，它这个突变以后，就是对我们的靶向治疗（有作用），就是说这个阳性的话，我们就可以做靶向治疗，它会增加另一个治疗手段。

女性乳腺的几个疾病是非常常见的：一个叫小叶增生，一个是纤维腺瘤，还有一个乳腺癌。有的时候还有一些最近这几年比较多的浆细胞性乳腺炎这些毛病，是临床上比较常见的。那么如何去鉴别这个，大家意义是很大的，因为大家都很恐惧乳腺癌，都担心会不会一下哪一天突然变成癌了？
实际上乳腺增生，这个目前已经不把它作为一个病，它是一个正常的一个生理过程。就是在月经期来前，因为雌激素水平增高，那么乳腺里面会有一些结节，一般到了绝经以后，（结节）慢慢的就退化掉了。但是，有的时候里面长了纤维瘤那或者一些肿瘤的早期，它也像小结节一样的改变，有时候会混杂在一起。

这个时候就提醒我们要做好筛查，怎么筛查？一个是医生的体检，一个B超，包括钼靶，还可以做磁共振，通过这些办法能够逐步逐步的筛选出来，它到底是个良性的纤维瘤？还是就是一般的小叶增生？还是最后它是一个恶性的东西需要马上处理？那么最后各种检查手段，会综合起来。所以说，为什么临床上现在提出了一个多学科的协作MDT，就是多学科团队（协作），这样结合起来，有的实在定不下来（肿块的性质），还可以做穿刺做病理，那这样就更提高了准确率，为后面的治疗提供了很好的基础。

乳腺癌的治疗可能是在所有肿瘤里面方法是比较多的。

首先就是手术治疗，化疗，有的人可能需要放疗，后面最近推出来的个靶向治疗，当然我们国家普通大众都很相信的中医治疗，甚至这些年又热起来的免疫治疗，方法很多，至于采取哪种方法，具体要根据疾病的属于哪一期，根据疾病的具体分类。

属于哪一类，会用相应的组合方式（治疗），作出相应的处理，使病人达到一个最好的治疗效果。

乳腺的治疗在所有的恶性肿瘤里面算是比较好的，而且是比较靠前，一般来讲，五年生存率在80%以上，对于早期（乳腺癌）来讲，早期的乳腺癌都是在十年生存率都可以达到80%以上。

那么当然治疗手段目前来说还是手术是首选，那么当然现在最近这些年又提出来有一些新辅助治疗，就是做了活检穿刺以后，那么根据病理分期，根据对一些药物的敏感性，可以提前用药，作为新辅助治疗，新辅助化疗，新辅助内分泌治疗，最近又提出来可以做新辅助的靶向治疗，那么希望把肿瘤缩得更小，为后面的保乳治疗及提供更好的基础。

乳腺癌手术治疗发展历史也是很漫长的，标准的，我们现在做的乳腺癌根治手术已经100多年了，后来曾经经过扩大根治，扩大切除，切得非常大，甚至肋软骨都要拿掉几块，胸大肌、胸小肌都要拿掉，手术创伤非常的大。

后来感觉这（种方法）也并没有达到更好的效果，也就逐渐发展出改良根治，就是胸大肌或者胸小肌保留在那里，只做乳房切除和腋窝清扫，这个用得时间最长，到目前来讲，效果是很好的，到了70年代以后，欧洲，包括美国通过长期的、大量的临床试验，发现做保乳治疗后面跟上放疗，和改良根治手术可以达到同样的效果。

后来保乳治疗就到全世界到这里推广，从80年代到90年代，我们国家基本上从90年代开始，开始逐步逐步推广这个保乳治疗，当然因为观念的问题，对保乳治疗有些人还是有一点担忧的，有的时候可能需要医务人员做出很好的解释，因为保乳后面就必须做放疗。乳房拿掉以后，就开始可能会（要进行乳房重建）。

尤其最近十年，我们国家发展很快的就是重建，一期重建，以前是二期，都知道，（手术）完了以后两年以后才开始重建，我们现在如果是病情合适，她愿意，我们可以做一期重建，在保乳的基础上做重建，或者在改良根治的基础上做重建，有的时候用自体组织，有的时候用自己的肌肉啊，或者带着脂肪啊，就是皮瓣，肌皮瓣，有的是带血管的，有的是游离的，过来做重建，我们甚至有的时候可能结合自体脂肪，游离脂肪移植做重建，现在临床上都做得很多，一年比一年多，已经逐渐在各大院推广开来了。

保乳手术，实际上我们现在临床上基本上就是一期二期的病人，我们可以建议做保乳手术，一期就是2公分以下的肿块，二期就是2到5公分。

对这些病人可以做保乳，但是这个肿块呢，一般要求是要离开乳头乳晕两公分以上的，这样乳头才能够保留下来，那么如果是肿瘤再大的，或者（肿块）就在乳头的后面，这个就比较有危险，我们是一般不大建议（保乳）。

当然，如果是做了新辅助治疗，新辅助放疗，有的是新辅助化疗，肿瘤本来大的，现在做小了，变小了，那这个时候就要靠我们手术当中的手术切缘，如果手术切缘阴性的，现在切缘越来越近了，最早是一公分，后来0.5公分，现在最新的指南上面达到一个毫米的安全切缘，也就可以，当然这样就是后面的治疗要跟上，包括放疗，包括化疗，甚至靶向治疗都要跟上去，最后的效果还是很客观的蛮好的。

女性乳房自我体检这方面，大家也一直在宣传，一般都是鼓励大家在月经后一周到十天的时候（做乳房自检），这个时间乳房相对比较松软，因为月经来前孕激素水平提高，韧度比较高嘛，有一部分轻度水肿的，碰起来比较痛。（月经）过后一个礼拜到十天的时候，摸起来比较方便，而且有肿块，能比较容易发现的事，包括乳房的检查乳头的检查，包括腋窝的检查。

这个有一些教程，包括内上象限、外上象限、内下象限、外下象限的检查，它有一个比较通用的步骤，我们在做宣传公益活动人都会讲这些东西的，电视上也会经常放这个（知识），大家看了以后可以这样做，的确是能够发现很多问题，好多病人都是在自我体检的时候发现肿块，发现（肿）块后，还是尽量到医院来，请医生来帮你鉴别，到底是否需要手术？

好多人发现乳腺肿块后都会很紧张，应该说几乎每个人摸到一个（肿）块，发现（肿）块都很紧张，有些时候可能是通过体检发现的，这个（肿）块要不要手术，要不要切除？那么这个就要医生做出一个很好的评估，通过体检包括通B超呀，钼靶呀这些检查 ，还有就是有的时候B超能看到（这个肿瘤）是不是有一些丰富的血流信号？医生就是根据这些东西来判断，当然还要结合病人本身的年龄啊，属于那个年龄段上面，然后评估一下她雌激素水平高低的情况，来做出一个综合分析，建议她的这个肿块是不是需要切除。

一般来讲，如果在随访过程当中，发现肿块长得比较快，三个月或者半年，它成倍的增长，这还是建议早点拿掉比较好；还有就是如果它血流信号比较丰富，有丰富的血流，这就提供它（营养）可能长得比较快，甚至有（癌）变的这种风险。所以这种情况我们也是建议她早点拿掉；还有一种情况就是如果在钼靶检查的时候，发现肿块里面有一些细沙样的钙化，这也是一种有风险的表现，我们也是建议早点拿掉。

现在我们国家做的最多的还是这两种术式，就是改良根治术和保乳手术，改良根治术这个已经用了100多年，就是说整个乳房要拿掉的，胸口会有一个很长的一个疤，让病人心理上是压力很大。

自从保乳治疗出来以后，受到医务人员也好，还有很多病人的欢迎，但是对于保乳，一开始也是担心它会有一定的复发，因为留下部分组织嘛，的确是在肿瘤根治术切下来的、本来正常的腺体里头。

有的时候我们也会发现些一些早期的原位癌，这样的报道也会有，所以说，如果是保乳，后面的放疗，尤其是放疗，包括化疗，都是要做得很规范，一定要有这个很规范措施的条件下才能做保乳，按照规范的措施做好以后，这个风险和改良根治的是一样的，目前是一样的，结果一样，达到同等效果，但是它美容的效果也好了很多，对病人的心理压力，那么也会好很多，它毕竟是一个第二性征的器官嘛，完全切掉这压力是非常大的。

现在因为生活水平的提高，对美容的要求越来越高，好多人都感觉这个乳房切掉以后影响外观嘛，穿衣服也不方便，游泳是更不行的，那么就是后来就发展出来，这个就是乳房重建的问题，就是这个时机如何来掌握这个重建的时机。

第一个就是要根据肿瘤本身的情况，就是他这个肿瘤切掉以后，根据肿瘤病理的分类，是不是适合一期重建？一个是肿瘤大小，一个是肿瘤的性质，我们当然还要结合病人本身的意愿，能适合一期再造的人，那我们一般都是建议尽量手术，就是即刻做再造，那么有的时候可能是延时的，我们叫延时再造，里面可能先放一个扩张器在那里，等放疗或者化疗结束以后，再重新搭起来，叫延时再造；还有一种就是二期的再造，等一些放疗、化疗、治疗全部结束以后，最少要一年以后稳定下来了再开始做，但有些体质好的（病人）放疗、化疗结束半年多以后也可以。因为放疗了以后，如果再皮肤拉起来的话，她这个皮肤照了光后会受一定的影响，容易出现一些疤痕的情况，我们一般都是（建议）最好放疗结束半年以后，这样的总的时间差不多一年左右，这个时候做是（乳房再造）比较合适。

乳房再造它有好多手术方式，一个是结合病人的意愿，还要结合她本身身体条件，当然也要结合手术医生，他掌握的技术。那么（乳房再造的材料）有的可能就是用自体组织，就她本身的，有的人不接受外面的材料，她就是愿意用自己的，那么有两个办法：

一个就是成块的（移植）过来，可能肌肉啊，皮肤啊，一起（移植）过来，有的时候可能是背阔肌，有的时候可能就是小腹部这个地方，小腹的皮肤肌肉，这个地方我们叫腹直肌，我们带一块的过来；那么还有的时候，那可能就不是成块（移植）的，可能是游离的，就是抽脂，就是现在讲的比较热的抽脂，通过脂肪过来，就是保乳的病人有现成的皮肤、乳头，只是凹下去一块，那么这个做了以后效果还是可以的；那么还有一个办法就是用材料，假体，就是我们大家常常讲的这个（乳房）假体，假体的种类也有很多，包括硅胶假体，现在还在研发的其它一些材料的假体，还有盐水的，最近这些年还在开发当中的一些3D打印的材料已经开始有人在做这个研究，以后新的东西会越来越多。总之就是两大类，一个是自体的，一个是材料的，有的时候是分别用，有的时候两个结合起来用，根据病人的具体情况，还有手术医生的技术，他掌握的技术熟练程度。

乳腺纤维腺瘤这个是很常见的病，就是在青年女性里面，现在发生率很高，非常的高，但原因也不能一概而论吧，有的时候可能跟吃的东西有关系，有的时候可能跟一些休息不规律有关系，那么总之现在发病率很高，那么对于这个肿块，发现以后是不是要手术？

是不是要把它拿掉？我们要根据它具体情况，如果是跟踪随访的过程当中，这个（肿）块长得不快，而且也很光滑，也没有很明显的血流信号的话，我们一般建议她先观察观察再说，不一定急着去做，如果肿块比较大，超过2-3公分了，甚至它引起形状的改变了，哪个地方突出一块了？影响美观了，那我们也是建议她拿掉的。

还一个就是它长得快，短期内成倍的增长，那么甚至有大量的血流信号，非常的丰富，让我们也也是建议般的手术刀条男生，但手术方法你可以就是常规手术做，也可以微创做微创，就是疤痕小一点，微创作用，他一个圈子过过去是吧，可以把它切了一小条一条通升空，把它吸出来，手术切除的效果是一样的，就是微创疤痕比较小，只有4到5个毫米是完整的手术做的话，肿块多大，这个这个刀口就差不多要做到肿块这么大，那么当然可以从不同的部位做，可以从隐蔽的部位做，那就是另外一种情况了。

乳腺癌和其它肿瘤一样，有很多是需要化疗的，但到底需不需要化疗，因为化疗大家谈起来都很恐惧，又会掉头发，又是恶心，非常难过，但是一定要根据肿瘤切下来的这个病理分类（来决定），有一些是不用做化疗的，像Luminal A型的就不需要做化疗，但是有一些是必须做化疗的，因为化疗的确是起到一个很好的效果。

几十年的总结下来，用跟不用，是有显著差异，那么至于化疗怎么做？最重要的就是根据肿瘤本身的分类，第二个还要结合病人的年龄，病人的耐受程度，有的可能是三周化疗，就是三个礼拜一次，有的可能做六次，有的可能有八次，前面四次是一种，后面四次是另外一种，我们叫四加四化疗，有的可能就用六次就够了，有的可能就是需要做单周，就是每个礼拜做，每个礼拜做，（一共）做12次，甚至有的方案是双周化疗，这个都是根据一个肿瘤本身的情况，另外一个呢，就是病人身体本身的状况，她能不能承受得了，在能够承受得了的情况下，需要做的一定要做，不做会后果是不好的。

放疗也是时间用得时间很长的，就是乳腺癌的放疗，如果是有淋巴结阳性的，腋窝淋巴阳性的，一般我们都是建议做放疗，还有就是肿瘤已经比较大了，那么瘤床这一块，也就是切肿瘤的这个部位，有的时候也是建议做一些放疗，也是要根据肿瘤本身的情况，它需要做。

还有一个就是做保乳（治疗）的病人是必须做放疗的，既然留下一部分了，留下这一部分，包括原先手术切掉的这一块，我们叫全乳照射，那必须是整个乳房这块儿都要做放疗。那放疗的时间相对来讲变化不是很大，一般都是25次，每周做五次，五个礼拜基本上都能完成。

当然要根据照射量的大小，根据身体情况，最重要的还是根据肿瘤本身的情况，是否有淋巴结转移，转移的量的大小，还有一个肿瘤本身的大小，照射的量还要调整，那么有的人可能一听放疗也害怕呀，（认为）放疗就是烤电呀，放那儿烤啊，这倒不是这意思，实际上放疗经常是没什么感觉的，就躺在那个放疗床上，很快，有的时候很快就过来了，一般照完了以后，有的人的皮肤会有一些色素沉着，但是过一段时间，一般是几个月时间就褪掉了，没有什么特别的后遗症，而且现在的机器也是越来越好，选择性也越来越好。

想定在哪一层，集中在哪一层，就就照到哪一层，以前老的机器前后一起照过去，现在机器随着新技术的改进，通过聚焦，想照哪一层，就照哪一层，以前放疗会引起水肿，尤其是开刀那边照了以后，胳膊，尤其是腋窝这地方照了以后，腋窝可能会引起上臂水肿，整个胳膊会肿得很厉害，现在由于精准放疗技术越来越好，引起水肿情况已经基本上消失了，基本上没有了，所以放疗也是不可怕的，是一个很好的治疗手段。