别让迷雾阻挡你的眼睛!老年性白内障面面观

衰老是人类不可避免的自然规律。随着年龄的增长，老年人的世界变的越来越朦胧、暗淡，有些人会把单个物体看成多个，甚至出现晚上看东西比白天更清楚的反常体验。这种“老眼昏花”的状态，可能就是患上了老年性白内障。随着 人口老龄化，老年性白内障成为日益突出的公共卫生问题。

据WHO报告，老年性白内障迄今仍是世界首位致盲眼病，且年纪越大，发病率越高。

据中华医学会眼科学分会统计，我国60岁以上人群的白内障发病率约为80%。这种躲不掉的“雾里看花”，不仅逐渐剥夺了老年人的视力，更严重影响到他们的生活质量。

今天就让我们系统地了解“老年性白内障”这一致盲眼病，美好“视”界，为老守护。

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什么是白内障?

当我们观察物体时，光线透过角膜、晶状体聚焦到视网膜上，通过视神经传递到大脑进行成像，我们就看到了五彩缤纷的世界。如果把人的眼睛看做一部照相机，视网膜就是相机的底片，而晶状体就是照相机的镜头。

正常情况下晶状体透明且富有弹性，通过它的聚焦和调节作用使人清晰的看远和看近。当晶状体因任何因素变混浊，阻碍光线透过并投射在视网膜上，导致视物模糊，则称为白内障。

任何引起眼内环境变化的因素均可导致白内障的发生，如年龄增长、物理因素(紫外线照射/辐射)、化学因素(长期接触有毒物质)、外伤及眼科手术刺激、炎症反应、全身代谢性/免疫性疾病和遗传因素等，其中较常见的便是年龄相关性白内障，也即老年性白内障。

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老年性白内障有什么表现?

老年性白内障的病程较长，一般无疼痛症状，早期症状不明显，如果出现下列表现，需引起警惕并及时到医院排查：

①视物模糊，视力减退：视力障碍程度与晶状体混浊的位置与程度有关，越靠近瞳孔中央对视力影响越明显;

②单眼复视或多视：晶状体纤维形态学发生变化、混浊的不规则性和发生顺序的不一致性导致屈光状态紊乱，产生单眼的复视、多视、散视甚至视物变形;

③眩光：由于光线的衍射，观察到灯光周围有光晕、星芒或条纹，强光下视物困难;

④近视加重或老花眼减轻：晶状体核的硬化致晶状体屈光度明显增加，已有老视的患者看书反而不用戴“老花镜”，自认为“返老还童”;原有几百度近视的患者度数越来越深甚至超过千度，自述“变成了超高度近视，配不上度数”;

⑤夜视力变差，色觉异常：因对比敏感度下降，患者会出现暗光下阅读困难、夜间开车看不清，图像褪色或泛黄，秀丽的景色变得黯淡;

⑥眼前固定黑影：视野某一方向出现点状或片状固定性黑影，强光背景下尤其明显。这种黑影与玻璃体混浊引起的飞蚊症有所区别，后者的暗影可动，时隐时现形状多变。

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确诊老年性白内障需要哪些检查?

确诊白内障进行的眼科基本检查包括：

①视力、验光及优等矫正视力;

②裂隙灯显微镜检查：以明确晶状体混浊的形态和程度，同时排除角膜、眼前节病变。非疑似闭角型青光眼者，检查前应充分扩瞳;

③眼底检查：以排除“照相机底片”异常即眼底病变引起的视力下降和视觉异常。

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白内障如何治疗?

美国眼科学会眼科临床指南《成人白内障手术(2021版)》指出：手术摘除混浊的晶状体是治疗白内障的优等方案，也是现有治疗方法。

看诊时很多老年患者听到这个结论，不禁会有诸多疑问：

问：“眼药水能治好白内障吗?”

答：需要指出的是，目前市面上尚没有特别有效药物逆转或彻底治好白内障。但对白内障发病机制的研究和新兴治疗方案的探索始终是国际国内的热点课题，目前也取得了瞩目的成果。

例如，浙江大学医学院附属第二医院姚克教授与申屠形超教授团队的研究通过自噬通路靶点小分子药物实现有效逆转白内障特定表型、中山大学中山眼科中心刘奕志教授团队的研究证实羊毛甾醇对白内障的逆转作用，并自主研发新药，进入Ⅱ期临床实验等，这些可喜的成果都为白内障的药物治疗和临床转化提供了重要依据，未来前景广阔。

问：“白内障要等熟透再做手术吗?”“我还能看见，急着做手术吗?”

答：随着现代医疗技术的进步和百姓生活理念的变化，白内障手术的优等时机也在不断调整。几十年前因手术技术和设备的局限性，需待白内障足够成熟、晶状体变硬方能“针拨”入玻璃体腔或“囊内”、“囊外”摘除。随着微创手术的不断发展和超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术的普及，手术创伤小、安全性增加、手术风险及并发症大幅度降低，患者自身体验逐渐转变为决定手术时机的主要因素。

中华医学会眼科学分会白内障及屈光手术学组新的发布的《中国成人白内障摘除手术指南(2023年)》提出：“当患者因白内障导致视觉功能无法满足日常视觉需求，患者有改善视力的意愿，且预计白内障摘除手术可改善现有视觉功能时，可考虑实施白内障摘除手术。”

近年来屈光性白内障手术理念的引入和功能性人工晶状体的推陈出新，能为患者同时提供清晰的远、中、近全程视力。对伴有明显近视、远视、散光，单眼复视、眩光等症状的患者，即使晶状体尚未混浊或优等矫正视力尚无明显下降，为实现术后脱镜和达到更优的视觉感受，完善个性化的用眼需求，也可以进行手术，不仅术后“看得见”，更要“看的好、看的舒适”。

问：“白内障手术怎么做?”

答：形象的来说，白内障的手术治疗就是更换混浊的照相机镜头的过程。超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入术是目前国内外较广泛采用的白内障摘除手术方式，手术中在患者角膜边缘做一个小于3mm的微小切口，伸入超声乳化探头并将混浊的晶状体击碎成乳糜状并吸出，并植入人工晶状体，相当于植入一枚微型的镜片替代原有晶状体的透镜作用。

问：”为什么做完手术还要戴眼镜?可以实现术后脱镜吗?”

答：术后是否戴镜，以及戴老花镜还是近视镜，取决于植入人工晶状体的类型和患者的选择。单焦点人工晶状体只设计了一个焦点，相当于照相机的“定焦镜头”，视物范围相对有限。如患者术前为正视眼或远视眼，术后一般经验性予以视远用的单焦点人工晶状体(度数)，从而视远不戴镜，视近需佩戴老花镜;反之，如患者术前为高度近视眼习惯戴镜的生活，那么植入的单焦点人工晶状体一般保留一定的近视度数，即术后视远戴近视镜，视近不戴镜。

而多焦点人工晶状体则设计了两个或三个的焦点，术后使患者同时具有视远距离、近距离或附加中距离的视觉效果，实现脱镜。另有连续视程人工晶状体，通过设计了延长的焦深而非独立的焦点，很大程度模拟了人眼的“连续变焦”功能。

但需指出的是，虽然与单焦点人工晶状体相比，多焦点人工晶状体或连续视程人工晶状体能获得更高的术后脱镜率，但眩光、光晕和对比敏感度下降的发生率相对较高;同时对于合并其他眼部疾病包括角膜病变、视神经病变、黄斑病变和隐斜视等的患者，需慎重使用。

问：“手术效果能维持多久?还会再长吗?”

答：超声乳化手术过程中将晶状体这个结构完全摘除，因此不会再次出现白内障。术中晶状体将保留一层薄薄的“外衣”即囊袋，人工晶状体将其作为支架植入其中，一般情况下终身稳定。如发生眼外伤，或并发眼部其他疾患及手术，人工晶状体或其复合体发生移位或脱位，则需再次行手术治疗。

另外，一部分患者尤其是合并青光眼、葡萄膜炎和视网膜色素变性等眼部疾病的患者，术后数月到数年晶状体后囊膜会发生纤维化而变混浊，即发生“后发性白内障”。如发生在瞳孔区则会明显影响患者视力，需至医院复诊，扩瞳状态下行Nd: YAG激光后囊切开，可达到立竿见影的效果，一般无需再次手术。

问：“术后视力能达到多少?是否会再次出现视力下降?”

答：照相机拍照是否清晰，除了镜头是不是脏了，还取决于光线通过的所有路径是否洁净，底片功能是否正常。对应于人眼，角膜是否清亮，玻璃体是否有积血，视网膜尤其是黄斑结构是否正常，均是影响视力的因素。因此全面评估眼部的情况十分重要。

术前术后角膜透明，视网膜正常，理论上术后优等矫正视力将有显著提高。术后短期出现视力不提高或下降，常见为术中超声能量造成的角膜水肿，术后规律用药一般可在1周内恢复;而远期再次出现视力下降，除上述提到的后发性白内障外，较需全面排查眼底病变，如发现视网膜脱离、黄斑变性眼底出血等，则需尽早治疗，“及时止损”。

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白内障术后有哪些注意事项?

【三要三可三不要】

要遵医嘱按时按次滴用眼药水，一般持续至术后1个月;

要定期术后复查，术后1天、1周和1个月三个时间点尤为重要;

要少食刺激性食物，忌烟酒，多吃水果蔬菜，保持大便通畅;

可戴墨镜，遮挡和适应强光;

可正常用眼，适度看书、看手机和电视;

可正常出行、散步，适度锻炼和家务劳动;

不要揉眼及外力撞击眼部和头部，避免剧烈运动;

不要流动污水入眼(洗脸、洗澡时)，建议术后2-3周内理发店仰卧位洗头;

不要进入粉尘扬沙环境，避免灰尘及过度油烟入眼。

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日常生活中如何预防、延缓白内障?

日常活动应注意避免长期接触辐射。避免长期、强烈的阳光照射、灯光或其他辐射线照射环境下工作和学习。户外活动应戴太阳镜，电焊、辐射线工作环境应戴防护镜或防护面罩;

不宜过度用眼，并注意正确的用眼姿势、距离、光源是否充足等。避免长时间暗光下阅读与工作;

重视全身性慢性病的防治，尤其是糖尿病和风湿免疫类疾病;如需使用激素类用药，要谨慎控制用量及持续时间;

饮食摄入充足的维生素，适当添加微量元素，忌烟酒。

作者：新华医院眼科疾病诊治中心 叶鸿飞

部分绘图：新华医院眼科疾病诊治中心 李川

科室名片

上海新华医院眼科疾病诊治中心由我国眼科学奠基人之一陆道炎教授创立于1958年。2007年以来，在国内知名成人及小儿玻璃体疾病专家赵培泉教授的带领下，经过跨越式发展，已成为上海乃至全国很大的眼底病和小儿眼病诊治中心之一。目前本专科为上海市重点学科，上海交通大学医学院早产儿视网膜病变及小儿眼病诊治中心。年门诊人次达23万余次，2023年眼科手术量突破一万例。

医疗特色包括：糖尿病性视网膜病变，复杂性视网膜脱离，老年性黄斑变性，黄斑疾病微创手术治疗;早产儿视网膜病变筛查及综合防治体系，各种婴幼儿玻璃体视网膜病变诊治及基因诊断;各种复杂斜视的治疗及术后视功能重建，婴幼儿视力的评估及早期康复;先天性白内障的手术及术后视功能重建，复杂白内障手术;难治性青光眼的诊治;眼内肿瘤综合治疗;屈光矫正手术;各种泪液、眼表、角膜等疑难疾病的诊治及各类型角膜移植手术，干眼的个体化综合治疗;复杂性眼外伤处理;眼眶、泪道疾病的诊治及眼整形;葡萄膜炎的诊治等。